同仁眼科付晶：重视弱视诊断与治疗观念的更新
1、关键词：弱视；诊断；治疗弱视是一种患者幼儿时期常见的眼病，是导致幼儿期患者视力低下的主要原因。弱视眼与正常眼视力界限并不明确，有的患者主诉视力下降，但客观检查视力仍然在1.0～1.2之间。这可能是由于患者黄斑中心凹的视细胞或其后的传导系统存在某些障碍，有极小的中心暗点，导致患者自觉视力下降，而客观检查视力不变。弱视若未经及时、恰当的治疗，不仅会导致患者视力低下，而且还会影响婴幼儿患者视力的恢复，导致视觉损害会持续至患者成年甚至终生，因此早期发现和及时恰当的治疗至关重要。如果患儿的弱视眼无器质性病变，而视力在0.1～0.2者，多伴有固视异常。弱视与远视程度高者有密切关系。斜视性弱视患者中内斜视的比例高于外斜视患者，这可能由于内斜视较外斜视发病更早的缘故。笔者就弱视的定义、诊断及治疗进行分析和评论，以利于规范临床弱视的治疗。
5、四、弱视治疗的现状人类视涕诒钍心觉发育的关键期为出生后到3岁，敏感期为3～6岁。而弱视发生于儿童早期，此时儿童视觉发育尚未成熟，如果经过及时恰当的治疗，视力有恢复正常的可能，因此弱视的诊断爵奏笆棚与治疗强调早发现、早治疗。目前，矫正屈光不正和压抑非弱视眼为临床治疗弱视的两大支柱。主要方法为配戴眼镜和遮盖疗法。光学药物疗法(压抑疗法)为健眼遮盖法的衍生方法。除了两大支柱方法外，弱视治疗还包括部分辅助治疗，如精细训练法、红色滤光片法和海丁格刷法。当弱视眼眼底检查发现为非中心注视时，可配合采用红色滤光片法和海丁格刷法，刺激黄斑中心凹视神经细胞发育，达到将偏心注视转变为中心注视的目的。近年来，神经科学的研究证实成人视觉皮层具有一定的可塑性，这为成人弱视的治疗提供了依据。同时随着视觉认知科学的研究进展，视知觉训练用于弱视治疗的方法逐渐引起人们的重视。有研究将知觉学习应用于成人弱视患者，发现成人弱视患者经过训练后视力仍然可以恢复。此后，人们便开始关注知觉学习在弱视治疗中的作用，并且逐渐开始研究其对儿童弱视的治疗作用，发现这种方法用于儿童弱视同样有效。Polat等的一项较大样本研究中，利用亮度呈Gabor函数变化的正弦条栅对77例9～55岁弱视患者和16例正常视力的受试者进行训练，结果发现弱视患者的敏感度和字母识别能力可获得很大程度的提高，且训练组视力的提高与年龄无明显相关性。这些研究结果提示我们，针对不同弱视患者的功能缺损，可利用视知觉训练进行更为个体化的治疗，特别适用于常规屈光矫正和压抑治疗效果欠佳的儿童和成人弱视患者。在目前的临床工作中，大多数眼科医生采用所谓的“综合疗法”，但对患者每日遮盖时间如何确定;遮盖应该持续多长时间;滴用阿托品滴眼液的治疗效果与遮盖治疗有无差别;当采用阿托品压抑治疗时，阿托品的使用频率怎样才能达到压抑目的，且最大限度的减少药物不良反应，诸如此类弱视治疗中经常遇见的问题仍然存在很多争论。
6、五、弱视治怍鲒柔鹱疗的新进展1．屈光矫正：对于屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，可进行屈光矫正治疗。该方法已经得到公认的支葆扒豳峤持，并有大量临床试验证明该方法有效。但传统观念认为对于斜视性弱视，遮盖健眼疗法为主要治疗方法，屈光矫正的作用往往被忽视。Moseley等研究报道，对于不伴有其他弱视危险因素的斜视性弱视，单纯进行屈光矫正也能得到视力改善。Cotter等报道，单纯斜视性弱视和“混合性”弱视患者都能够从屈光矫正治疗中得到视力改善。Wallace等报道，部分弱视患者的屈光矫正治疗，需要进行足够的时间才能起效。这段时间大约为16～22周，这也提示医生需要在光学矫正治疗进入了视力进步平台期后，再考虑对非弱视眼进行遮盖或采用阿托品压抑疗法。2．遮盖疗法：遮盖治疗是治疗弱视的有效手段。长期以来，眼科医生在决定遮盖时间时，通常考虑患者年龄以及弱视的严重程度，却一直缺少针对不同遮盖时间疗效的研究。Holmes等对175例3～7岁以下重度弱视患者的研究发现，对于视力＜0.2的重度弱视患者，采用每日6h遮盖与采用全天遮盖法在治疗4个月后得到的效果相近。儿童眼病研究小组通过对209例视力在0.2～0.5的3～7岁中度弱视患儿的研究发现，对于基础视力在0.2～0.25的患者，在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长则视力提高越快;而基础视力在0.3～0.5的患者未达到这种效果。魏明星通过对相同年龄段弱视儿童的研究，也发现配合1h精细作业训练的2h时遮盖治疗和6h遮盖治疗的效果在治疗4个月后达到的疗效相同，因此儿童眼病研究小组推荐中度弱视的遮盖时间为每日2h。3．阿托品压抑疗法：阿托品压抑疗法是利用阿托品的散瞳作用使优势眼变得失去调节能力而不能形成清晰的图像，从而增加弱视眼的使用机会，属于光学药物疗法，也是压抑疗法的一种衍生疗法。相对于遮盖疗法，患者的顺应性和接受度更好，因此越来越引起人们的注意。儿童眼病研究小组对419例弱视眼视力在0.2～0.5的患者进行多中心临床研究，患者被随机分配到遮盖治疗组或者阿托品压抑治疗组，结果显示每日6h遮盖治疗组早期视力提高得更快，但治疗6个月后，两组间视力的差异变小，这种微小的差异无临床意义，并且两组之间的效果并没有随弱视病因、患者年龄及基础视力的变化有所不同。因此至少在中度弱视患者中，更加推荐使用阿托品压抑疗法。此外，李光淳对168例中度弱视患者进行研究，结果表明周末2d使用1%硫酸阿托品与每日使用对于弱视眼的视力提高效果相同，因此这种称为“周末阿托品”的疗法得到进一步推荐。综上所述，随着医学工作者对弱视认识的不断深入，我们对诱发弱视的危险因素逐渐重视起来，弱视的诊断也更加准确，弱视的漏诊率明显下降。而随着近年来对弱视治疗方法的深入研究，临床治疗应更多考虑患者及家庭对于治疗的顺应性和接受程度，选择合适的治疗方法，使每位患者都能够得到适合且有效的治疗。
