如何与你的健康保险提供者解决索赔纠纷

1、提出索赔。当你从医疗服务提供者（如叉十矣哎医院、外科中心、医学实验室）获得服务（如血液检查、年度体检、外科手术）时，医疗保健提供者通常会向你的保险人提出索赔。然而，在某些情况下，如果您正在从您的保险网络中的提供者那里获得医疗服务，您可能不得不自己提交索赔。要自己提交索赔，与保险公司联系并领取索赔表。把索赔表填好并寄回保险公司。一旦提出索赔，你的保险公司将处理索赔，并决定他们将支付多少。这项计算将根据你所拥有的健康保险计划来计算。你的保险公司将直接向医疗保险提供者支付保险金额。如果你的保险公司支付了所有的费用，你就不必做任何其他事情。

2、等待保险人的通知。如果你要自掏腰包支付你的账单的一部分，你会得到好处的解释（EOB）从你的保险公司。它将解释所涵盖的内容和未包含的内容，并解释原因。你也将显示您的金额则将由您的医疗保健提供者。您的医疗保健提供者将为该金额的账单寄给你。你的保险是必需的如果你正在寻找事先授权给你在15天内通知；医疗服务你已经收到了30天；或72小时紧急医疗情况。你可以找到样本eobs在线。从保险公司看一些，这样你就可以了解他们的信息。

3、确定导致拒绝覆盖的原因是什么。当你看着你的结束，一般会有一个解释，为什么某些服务不包括。如果你认为有些服务没有被覆盖，你可以向你的医疗服务提供者提出内部上诉。一些常见的例子包括：否认利益不在你计划提供的；你的医学问题开始前你有健康计划；你接受治疗的提供者，是不是在你的网络；请求的服务是不必要的医疗”；你不再招收计划；或者你的保险公司取消你的保险。

4、填写所需表格。如果你收到了拒绝保险，你认为你的保险人是不正确的，你需要联系他们来启动内部上诉程序。申诉信息通常可以在你结束后发现。通常你的保险公司将有争议的形式在线发表。你必须在180天内收到你的EOB文件内部的吸引力。为例，很多保险公司会提供一个表格，会问你个人信息以及您的医疗保健提供者的信息。然后你会说明你的争议类型，以及对这一争端的描述。你通常也能把文件附在你的争议中，包括账单，保险单，收据，甚至医生的记录。

5、提交你的投诉。当你完成你的投诉表格，通常你要送他们去一个地址设置在你的结束。如果你找不到你需要发送投诉的地址，请联系保险公司寻求帮助。投诉表格本身也通常有其所需的地址。

6、等待响应。一旦你提出了内部上诉，你的保险人必须在30天内作出回应，如果是为你尚未收到的服务或60天，如果你已经收到了服务。你的保险公司会给你一个书面决定。如果你的保险公司同意支付你所争议的费用，你就不必做任何其他事情。但是，如果你的保险公司坚持其先前拒绝你承保的决定，他们将发布一份“最终的内部不利利益决定”。如果你收到这个决定，就需要包含关于外部上诉的信息。。

7、保留所有你收到的信件。如果你收到了最后的内部不利利益决定，请将它与你在整个内部申诉过程中收到的任何其他信息保持一致。这包括：你的结束；你要求一个内部的吸引力；任何文件你送你的保险公司；从你与医生、律师或任何对话，你的保险公司；和任何其他文件你认为可能是相关的。

8、检查最后的内部不利利益决定。只有某些否认覆盖可以审查外。一般来说，你可以提出一个外部要求：任何涉及你或你的提供者可能不同意你的保险人的医疗判决的拒绝；任何否认，包括决定程序是试验性的还是调查性的；或者取消基于你在申请时伪造信息的声明的覆盖范围。。

9、决定谁来处理你的上诉。外部申诉要么在州或联邦一级处理。如果你的国家有一个超出联邦要求的标准的外部审查程序，你将遵循国家的程序。如果，然而，你的国家不提供令人满意的外部审查过程中，联邦卫生和人类服务部（HHS）将负责你的外部吸引力。如果你对谁将处理您的外部审查确定，看看你的信息或者看则由HHS国家列表

10、决定何时对外审查。在收到最后的内部不利利益决定的60天内，你必须提交一份外部审查的书面请求。但是，在紧急情况下，你可以在提交内部上诉的同时提出外部上诉。

11、请求复审。如果您使用的是HHS管理联邦外部审查的过程中，你将与联邦承包商Maximus审查请求表格文件。如果你使用的是一个国家管理的外部审查的过程中，你将需要访问你的国家的医疗诺蝈胂叟保险部门网站。联邦审查申请表将要求你的个人信息，你的保险人的信息，关于争端的信息，以及你的索赔是否是紧急的。您还将被允许提交支持文件，其中包括您保存到这一点的所有文件。加利福尼亚州的投诉表格，将询问您的个人信息；关于您的保险人的信息；与健康有关的信息；争议细节；以及救济请求。加利福尼亚也将允许你在你的上诉中附上证明文件。

12、等待响应。您的外部审查将在收到后60天内处理。如果您收到和有利的决心，您将不需要做任何其他事情。但是，如果你的要求仍然被拒绝，你可能需要把你的案子提交法庭。

13、聘请律师。当你聘请律师时，你会需要有保险法专门知识和经验的人。特别是，你应该找一个过去尝试过与医疗保健相关的案例的人。如果你正在寻找律师，去你的律师网站，利用他们的律师推荐服务。例如，在瑕铆幌约加利福尼亚，你可以打电话向你询问一些关于你的情况的问题，然后向你身边的一些有资格的律师咨询。在雇用任何律师之前，一定要坐下来进行初步的咨询。在咨询过程中，你应该询问他们的成功记录，他们的经验水平，以及他们对所提出的要求的熟悉程度。此外，在雇佣他人之前，一定要确定费用安排。

14、评估你的案件的实力。如果你的要求被拒绝了，你唯一的选择就是去法庭。然而，在许多情况下（并非总是如此），你将无法上诉外部审查的决定。唁昼囫缍这将取决于你和你所居住的国家的计划。因此，你通常需要起诉你的保险公司对索赔的“不诚信”恶意索赔涉及到证明你的保险公司没有支付索赔覆盖你的保险；之前没有否认你的说法进行公正调查；或者没有给你足够的通知，否认你的说法的原因。在法庭上证明这些事情如果你已经失去了一个内部和外部审查是困难的。由于成功和巨大的成本和花费的时间提起诉讼案的小的可能性，你只能去法院，如果你和你的律师觉得你的情况是令人难以置信的强大的。

15、提出申诉。你的投诉将描述你的伤害或誓酣擒赜损害，说明被告如何造成伤害，表明法院有管辖权，并要求法院救济。在保险不良案件中，你的投诉将包括：关于你如何被拒绝在保险索赔，以及你将如何证明它是在恶劣的信仰。庙堠杼寺关于被告（你的保险人）和他们如何造成伤害的信息，在这种情况下是因为他们是你的保险人，因为他们拒绝索赔。一种积极的管辖权要求，让法院知道他们可以受理此案。如果你是在州法院备案，归档你的保险范围。如果你在联邦法院提起诉讼，你需要证明你是根据联邦法律起诉的，或者你和保险公司在不同的州。一项救济请求，该数额将包括拒绝索赔的费用。

16、提起诉讼，为对方服务。一旦你的投诉完成，你将把它提交法院书记员。除非你放弃，否则你将被要求支付申请费。只有当你有财务困难时，才能支付申请费。然后你必须通知被告对他们的案件。为了做到这一点，你将有一个独立的第三方为你的投诉和传票服务。第三方可以以各种方式为被告提供服务，但必须向你返还服务证据。

17、为你的案子做好准备。在审判之前，有一段时间你和被告会交换你的案件信息。这些信息可能包括证人和重要文件副本的身份。在这种情况下，你可能会处理（即面试）由谁决定拒绝你的请求保险公司的人。此外，您还需要询问任何内部文档，这些文档可以让您了解索赔为何被拒绝。你还必须提供文件和面谈作为回报。

18、审前结清。你的法官可能鼓励你在开庭前解决案子。您可能希望使用诸如仲裁和仲裁这样的正式过程来达成协议。此外，您和对方可能尝试不太正式的流程，只需围坐在一张桌子旁讨论可能的解决方案。如果不能达成协议，你将不得不参加审判。

19、参加审判。在审判过程中，法庭将运用证据规则来确定法庭上能听到什么和不能听到什么。你和被告将提供证据，每一方都有机会讨论证据。当所有证据都被听到后，法官或陪审团将决定谁负责。如果你赢了，你将被判给一些赔偿金。如果你输了，你要么必须继续上诉，要么减少损失。