老年心律失常患者治疗经验谈

1、 减少出血风险的“六大注意” 预防老年房颤患者应用华法林抗凝治疗的出血事件，应重视以下几个方面： （1）用药前要识别出血高危患者。高龄（≥75岁）、未控制的高血压、心肌梗死或缺血性心脏病、脑血管病、贫血或出血史以及合用抗血小板药物，符合上述条件中的3项以上者就属于高危患者，其严重出血率达5.4%~9.0%。

2、（2）慎选高龄患者的INR范围。据AHA/ASAC、ACCP8及中国专家共识，房颤抗凝治疗INR目标值为2.0~3.0，靶目标为2.5；75岁以上老年人INR为1.5~2.5。据解放军总医院的经验，75岁以上患者的INR为1.5~2.0，中位数为1.8，80岁以上老年人的最佳INR为≤1.8。

3、（3）用药开始2周内需1周两次测定INR，然后减少为1周1次，INR稳定后改为每月1次。要密切观察出血征象（尤其是用药后3个月内），还要教育患者了解并尽量不用影响华法林疗效的食物和药物。对于无条件定期监测INR者，勿用华法林治疗。

4、（4）合并冠心病的荣亻趾渡老年房颤患者的抗血栓治疗有三种方案：单用阿司匹林、单用华法林和阿司匹林联合华法林。年龄≤75岁，不合并其他卒中高危风险者可单用阿司匹林（75~325 mg），合并稳定性冠心病的老年房颤患者单用华法林（INR1.5~2.5）能获得满意抗栓效果。在急性冠脉综合征期间，必须应用抗凝与抗血小板药物，可根据患者情况联用阿司匹林和华法林或再加用氯吡格雷，但须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复华法林单用。接受老年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年房颤患者在术前要停用华法林，改用肝素或低分子肝素+阿司匹林和（或）氯吡格雷，但术后应尽早恢复华法林+氯吡格雷治疗，至少用9~12个月。如病情稳定无冠脉事件发生，此后可长期单用华法林。药物洗脱支架（DES）术后，出血风险高者也可用阿司匹林+氯吡格雷，预防卒中疗效优于各自单用，但不如华法林。

5、（5）基因型测定与计算机推算剂量。2007年，FDA推荐医生在应用华法林前给患者做VKORC1和CYP2C9基因型测定，以便更好选择华法林初始剂量；计算机（PARMA5，ADWAC）推算华法林剂量比医生经验选择剂量相比可提高INR达标率及减少静脉血栓事件。

6、（6）注意与华法林有明显相互作用的药物。