医院管理制度汇编-病历质量实时监控管理制度

1、　　1、通过对运行病历的捡查、对病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。

2、　　2、监控入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、不后病程记录、全诊记录等是否规范、及时、全面准确、客观。是否符合《甲医、中西医结合病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录及查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。

3、　　3、检查单上检查、化验、药物等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对·可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。

4、检查在蚀卺垦肝72小时内知情告知、手术前知情同意后、麻醉前知情同意书，各种特殊检查或输血等，必须有患者及家属或患者委闹稣嘧錾托人、告知医师代同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后等。告知的内容是否详尽。保护医患双方的合法权利。

5、　　 5、对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、有效性。对特殊或有重要价值的辅助检查，查房病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。

6、　　　6、各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着亘加强对双侬日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。

7、　　7、加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人的管理。对重点病人，经治医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务科，并认真做好床头交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论，提前防范医疗风险。

8、　　8、通过运行病历的实时监控，进一步了解医技科室的质量情况并加以控制。及时发现各个医疗环节的接口存在的问题，及时进行梳理，有效预防。

9、　　9、病历终末质量管理由疗区主治医师负责，要求每周对疗区内每名医生的一份病历进行检查，对监控过程中发现的问题现场反馈给病历书写者，要求立即整改，有利于及时发现问题，及时改正错误，提高医师警惕性，杜绝医疗安全隐患。医务科不定期对各疗区病历进行抽查、发现问题按照医院相关规定进行处罚。

10、10、运行病历是一份过程的病历，而非一本完整的病历，最大的特点就是病历在随时变化，没有恒定的分值，也绣诅收蟮无法像归档病历一样划定甲、乙、丙级。因此，对运行中的病历脱离分值的束缚，以及时发现问题、及时整改问题为主导精神，对运行中的病历采取以下办法：同一份存在三项以下一般缺陷项或违规判定为一般不合格；病历中存在三项及以上的缺陷或违规项，或存在严重缺陷，判定为严重不合格。